Opgave deelname Keitrappers weekend 2015

Dit formulier is uitsluitend bedoeld voor opgave / deelname aan het Keitrappers weekend van 5 t/m 7 juni 2015

Naam (verplicht)

E-mail (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Wil graag deelnemen aan het Keitrappersweekend.
Ik wil graag deelnemen op de ATBRACE fiets

Bijzonderheden zoals diëten of andere medisch belangrijke zaken?

Opmerkingen:

Machtiging:
Ik machtig hierbij WTC Keitrappers om de kosten van dit weekend automatisch af te schrijven van mijn rekening (IBAN)